Especiales Tecnociencia
Abril 2005
Osteoporosis

Tratamiento

Los tratamientos para la osteoporosis se centran en retardar o detener el proceso de desmineralización, previniendo las fracturas óseas al minimizar los riesgos de caídas y controlando el dolor asociado con la enfermedad.

Existen algunos tipos diferentes de medicamentos utilizados para tratar la osteoporosis, los cuales varían por su costo, beneficios y efectos secundarios.

1. Bifosfonatos

Los bifosfonatos son un tipo de medicamento utilizados tanto para la prevención como para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. Entre los bifosfonatos actualmente aprobados para la osteoporosis se encuentran el alendronato y el risedronato, que inhiben la reabsorción ósea y disminuyen la actividad de los osteoclastos con lo cual previenen la pérdida de hueso existente y reducen el riesgo de fracturas de la cadera y de la columna.

Ambos son eficaces en la prevención y tratamiento de la pérdida ósea inducida por esteroides.

Aunque los efectos secundarios generalmente son leves, estos son, entre otros, malestar estomacal e irritación del esófago. Debido a que los bifosfonatos son difíciles de absorber, se deben tomar con el estómago vacío y el paciente no debe acostarse ni consumir alimentos o bebidas distintas al agua durante al menos 30 minutos después de tomar el medicamento. El médico puede recomendar también tomar suplementos de calcio y vitamina D.

2. Raloxifeno

El raloxifeno es un modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM) que actúa como agonista en el hueso aumentando su densidad.

Es utilizado para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Es similar a un medicamento para el cáncer de mama llamado tamoxifeno y puede reducir el riesgo de fracturas de la columna en casi el 50% (no parece prevenir otras fracturas, incluyendo las de la cadera). Es posible que tenga efectos protectores contra la enfermedad cardíaca y el cáncer de mama, aunque se necesitan aún más estudios para confirmarlo.

El efecto secundario más serio del raloxifeno es un pequeño riesgo de coágulos sanguíneos en las venas de las piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (embolia pulmonar).

3. Terapia de reemplazo hormonal

Esta terapia reemplaza la deprivación hormonal por el cese de la actividad ovárica.

El cuerpo de una mujer produce menos estrógenos durante y después de la menopausia, lo cual puede afectar la resistencia de los huesos. Basados en estudios preliminares, muchos médicos solían creer que esta terapia de reemplazo hormonal podría ser beneficiosa para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca y fracturas óseas causadas por osteoporosis, además de tratar los síntomas de la menopausia. Sin embargo, los resultados de un estudio nuevo, llamado Iniciativa de Salud para las Mujeres (Women's Health Initiative, WHI), ha llevado a los médicos a revisar sus recomendaciones con relación a dicha terapia.

La WHI, iniciada en 1993, registró a 161.809 mujeres entre las edades de 50 a 79 años en 40 centros médicos diferentes. Parte del estudio se proponía examinar los beneficios y riesgos para la salud de la terapia de reemplazo hormonal, incluyendo los riesgos de cáncer de mama, ataques cardíacos, accidente cerebrovascular y enfermedad tromboembólica.

En julio de 2002, un componente de la WHI, que estudiaba el uso de estrógenos y progestina en mujeres que tuvieran útero, se suspendió prematuramente, debido a que los riesgos para la salud excedían los beneficios. Un segundo componente del estudio, que estudiaba la terapia de sólo estrógenos en mujeres que ya no tienen útero, fue suspendido a principios de marzo de 2004.

El estudio de la WHI mostró que las mujeres que tomaban terapia de reemplazo hormonal tenían 34% menos fracturas de cadera y 24% menos fracturas generales que las mujeres que no recibían las hormonas. Sin embargo, la razón principal para suspender el estudio de estrógeno-progestágeno se debió a un 26% de aumento en el cáncer de mama en mujeres que tomaban las hormonas, al igual que incremento de los ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y enfermedad tromboembólica.

Es posible afirmar que la terapia hormonal sustitutiva ha demostrado utilidad para la prevención de la pérdida ósea, pero el hecho de que un año después de haber suspendido el tratamiento tanto la densidad mineral ósea, como el riesgo de fractura a más largo plazo se iguale al de las mujeres que no han sido tratadas nunca, hace que su beneficio como preventivo a nivel general de la población sea muy cuestionable.

Las mujeres que estén pensando en tomar la terapia de reemplazo hormonal para prevenir la osteoporosis deben discutir con su médico el riesgo individual de una enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad tromboembolica y cáncer de mama, asegurando siempre un seguimiento estricto del tratamiento.

4. Calcitonina

La calcitonina es una hormona que inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica, inhibe la reabsorción ósea y, a nivel renal, disminuye la reabsorción tubular de calcio, fósforo y sodio.

Es un medicamento que retarda la velocidad de pérdida ósea y alivia el dolor óseo. Los principales efectos secundarios de la calcitonina son la irritación nasal de la presentación en aerosol y las náuseas de la presentación inyectable.

No se considera un tratamiento de primera elección. Su lugar en la terapéutica se reduce a la prevención de fracturas vertebrales en mujeres que no toleren bifosfonatos o raloxifeno, fármacos más económicos y sobre los que las pruebas de eficacia son más firmes.

5. Otros fármacos

- Flúor: Hoy día el uso del flúor es muy bajo y no existen en nuestro país preparados con dosis para la osteoporosis. Son necesarios estudios bien diseñados con dosis adecuadas y métodos apropiados para la evaluación de fracturas, que ayuden a determinar la utilidad del flúor

- Flavonoides: El término flavonoides se refiere a unas sustancias provenientes de la soja y del trébol rojo que, por su semejanza con los estrógenos, se han denominado fitoestrógenos. Los fitoestrógenos son sustancias que se pueden considerar como agonistas parciales del receptor B estrogénico. Sólo las isoflavonas parecen haber demostrado cierto efecto sobre la masa ósea y metabolismo del calcio.

- Estroncio: Es un elemento altamente distribuido en la naturaleza, con una estructura química similar a la del calcio, lo que le otorga unas propiedades muy parecidas a este elemento. Una importante fuente de aporte es la alimentación. La distribución ósea del estroncio es proporcional a los niveles plasmáticos, la duración de la exposición y el sexo. El paso del estroncio al hueso está influido por el recambio óseo. Por tanto, el hueso cortical tiene menor contenido de estroncio que el trabecular.

In vitro se ha observado que el estroncio produce un aumento de la formación ósea y una disminución de la resorción.

El ranelato de estroncio se ha manifestado como un fármaco antirresortivo, con un probable componente osteoformador, que puede tener un papel importante en el futuro para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. No obstante, aún no se ha aprobado su utilización y será necesario realizar más estudios para comprobar su eficacia, así como sus efectos secundarios.

- PTH: Administrada vía subcutánea en mujeres postmenopáusicas con fractura vertebral ha demostrado reducción de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales con pocos efectos secundarios.

- Tibolona: Es un análogo sintético de los esteroides gonadales y posee propiedades estrogénicas, progestogénicas y androgénicas combinadas. Sus efectos sobre la densidad ósea pueden compararse con los de la terapia de reemplazo hormonal. Su eficacia frente al riesgo de fractura aún no ha sido evaluada.

6. Dieta

Se debe mantener una dieta que tenga una cantidad adecuada de calcio, fósforo, vitamina D y proteínas. Aunque esto no detendrá completamente la pérdida ósea, garantizará que habrá disponibilidad de suministro de materiales que el cuerpo utiliza para la formación y mantenimiento de los huesos.

En varones las recomendaciones de ingestas cálcicas suelen ser bastante constantes (800-1.000 mg/día). En algunas etapas como la adolescencia se elevan a 1.200 mg/día y, recientemente, se han propuesto 1.500 mg/día en los ancianos. En mujeres las recomendaciones son mayores tanto en EE.UU. como en Europa, habiéndose elevado desde los 800-1.200 mg/día de hace unos años hasta los 1.200-1.500 mg/día actuales en postmenopáusicas, gestantes y lactantes. Estas recomendaciones implican elevados consumos de leche y derivados.

Los suplementos de calcio se deben tomar en la medida de lo necesario para alcanzar el nivel de ingesta diario recomendado de calcio en la dieta, especialmente en mujeres postmenopáusicas, aunque hay autores que no son partidarios de ello, porque la suplementación puede tener efectos adversos.

Los alimentos ricos en calcio incluyen leche baja en grasa, yogur, helados y queso, tofu, salmón y sardinas (con espinas), y vegetales de hoja verde, como espinacas y col rizada.

Teniendo en cuenta las relaciones del fósforo con la PTH y con la vitamina D, la relación calcio/fósforo alimentarios debiera ser superior o similar a 1. Esta proporción sólo se da en la leche y derivados. Las recomendaciones de fósforo son de unos 700-800 mg/día en adultos pero se elevan a unos 1.200 mg/día en la adolescencia ya que el fósforo es necesario en los periodos de rápido crecimiento óseo. Sin embargo, en la práctica las alimentaciones occidentales suelen contener elevadas cantidades de huevos, carne, pescado y lácteos, con importante aporte de fósforo y proteínas.

La vitamina D ayuda en la absorción del calcio y todos los individuos con aumento del riesgo de deficiencia de calcio y osteoporosis deben tomar de 400 a 800 UI por día.

7. Ejercicio

El ejercicio físico practicado regularmente puede reducir la probabilidad de fracturas óseas asociadas con la osteoporosis. Los estudios demuestran que los ejercicios que requieren de los músculos para la tracción de los huesos, hacen que los huesos retengan y, posiblemente, que ganen densidad.

Se debe evitar cualquier ejercicio que ofrezca riesgo de caída.

Algunos de los ejercicios recomendados son:

  • Ejercicios de soporte de peso: caminar, trotar, jugar al tenis, bailar
  • Ejercicios de resistencia: pesas libres, máquinas de pesas, bandas de caucho para estirar
  • Ejercicios de equilibrio: tai chi, yoga
  • Montar en bicicletas estáticas
  • Utilizar máquinas de remos
  • Caminar

Información adicional:

8. Suspensión de los hábitos poco saludables

Se debe suspender el hábito de fumar, en caso de hacerlo, ya que las personas fumadoras, especialmente mujeres, tienen una menor densidad mineral ósea y una mayor velocidad de pérdida ósea que las no fumadoras. En varones, también se ha visto la menor mineralización que se da en fumadores.
El mecanismo podría ser múltiple: los fumadores suelen tener menor peso corporal y mayor consumo de alcohol y cafeína. Las mujeres fumadoras tienen la menopausia más temprana que las no fumadoras.

También se debe limitar el consumo de alcohol, ya que el exceso de alcohol puede causar daño a los huesos y poner a la persona en riesgo de sufrir caídas y fracturas óseas. En el alcoholismo crónico hay una reducción de la densidad mineral ósea tanto por efecto tóxico directo sobre los osteoblastos como por la malnutrición habitualmente asociada, además de haber un alto riesgo de fracturas ante la mayor frecuencia de caídas.

9. Prevención de las caídas

Es crucial prevenir las caídas. La persona debe asegurarse de tener una buena visión, evitar los medicamentos sedantes y eliminar los peligros caseros para reducir el riesgo de fracturas. Otras formas de prevenir las caídas incluyen usar zapatos que ajusten bien, evitar caminar solo en días en que caiga nieve y utilizar barras en el baño cuando sea necesario.

Los protectores de cadera son una especie de faja con un tejido almohadillado en la zona de los trocánteres que ha demostrado reducción del riesgo de fractura de cadera en población con alto riesgo de caídas.

10. Cirugías relacionadas

No existen cirugías propiamente dichas específicas para tratar la osteoporosis; sin embargo, se puede usar un procedimiento llamado vertebroplastia para tratar algunas fracturas pequeñas en la columna debido a osteoporosis. Este procedimiento también puede ayudar a prevenir las fracturas de las vértebras débiles, al fortalecer los huesos en la columna. El procedimiento implica la inyección de una goma que se endurece rápidamente en las áreas fracturadas o débiles. Un procedimiento similar, llamado cifoplastia, utiliza balones para ampliar los espacios que necesitan la goma (estos balones se retiran durante el procedimiento).

11. Control del tratamiento

La respuesta al tratamiento se puede controlar con mediciones de la densidad de masa ósea en serie cada uno o dos años, aunque este control es controvertido y costoso. En el futuro, mediciones menos elaboradas del cambio óseo se podrán convertir en un medio estándar para hacer el seguimiento de la osteoporosis.

Asimismo, las mujeres que toman estrógenos deben hacerse mamografías, exámenes pélvicos y frotis de Papanicolau rutinarios.

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