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| Febrero 2004 | ||
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Los brotes de gripe aviar, especialmente las formas altamente
patogénicas, pueden ser devastadores para los granjeros
y la industrias avícolas. Un ejemplo de ello es la
epidemia de gripe aviar muy patogénica que tuvo lugar
en Pensilvania (Estados Unidos) en 1983-1984 que causó
la muerte de 17 millones de aves y costó cerca de 65
millones de dolares.
Las consecuencias económicas pueden ser especialmente
devastadoras en países en desarrollo donde el aumento
de las aves de corral supone una importante fuente de ingresos
y de alimentos para los empobrecidos granjeros rurales y sus
familias.
Cuando el brote comienza a expandirse dentro de un país,
el control puede ser extremadamente difícil, tal como
sucedió con el brote de Méjico en 1992 que no
fué completamente controlado hasta 1995.
Por estas razones, las autoridades gubernanmentales normalmente
emprenden medidas de control agresivas urgentes tan pronto
como se detecta el brote.
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Dentro de un país la enfermedad se extiende facilmente
de una granja a otra. Grandes cantidades de virus son expulsados
a traves de los excrementos de las aves, contaminando el suelo
y el polvo. Los virus transportados por el aire pueden extender
la enfermedad de ave a ave, causando la infección cuando
es inhalado el virus. Los equipos, medios, alimentos, jaulas
y ropas, especialmente zapatos, que están contaminados
pueden llevar el virus de granja en granja. Los virus también
pueden ser transportados por las patas y cuerpos de animales,
como los roedores. Existe alguna evidencia de que las moscas
pueden también actuar como vectores mecánicos.
Los excrementos de las aves salvajes infectadas pueden introducir
el virus dentro de los grupos de aves de corral. El riesgo
de que la infección se transmita de las aves salvajes
a las aves de corral domésticas es mayor cuando las
aves domésticas pasean libremente, comparten el suministro
de agua con las aves salvajes o utilizan agua que podría
estar contaminada por excrementos de las aves salvajes infectadas.
Los lugares donde las aves vivas están muy apiñadas
y se venden en condiciones insalubres pueden ser otra fuente
de expansión de la enfermedad.
La enfermedad puede extenderse de un país a otro a través del comercio internacional de aves de corral vivas. La aves migratorias pueden transportar el virus a grandes distancias y en el pasado han sido implicadas en la expansión internacional de la gripe aviar altamente patogénica. Pueden eliminar el virus en sus excrementos originando enfermedad de intensidad pequeña o media.
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Todos los brotes de gripe aviar no son igual de peligrosos. Los brotes causados por la cepa H5N1 son en la actualidad los más peligrosos para la salud humana. Para evaluar los riesgos que estos brotes suponen para la salud humana es importante conocer exactamente qué cepas de virus aviar están causando los brotes en las aves. Por tanto, el control urgente de todos los brotes de gripe aviar en aves es de suma importancia. Las investigaciones han mostrado que ciertas cepas de virus de la gripe aviar, inicialmente de baja patogenicidad, pueden mutar rápidamente (de 6 a 9 meses) a una cepa muy patogénica si se les permite circular entre las poblaciones de aves de corral.
Tranquiliza el que hayan ocurrido pocos casos en humanos. La OMS tiene alguna evidencia de que la cepa H5N1 puede haber estado circulando en aves desde abril de 2003. La detección de pocos casos en humanos sugiere que el virus puede no transmitirse fácilmente de aves a humanos por el momento. Sin embargo, la situación puede cambiar rápidamente ya que esta cepa puede mutar rápidamente y además tiene una propensión al intercambio de genes con virus de la gripe de otras especies. Esto podría favorecer el surgimiento de una nueva cepa pandémica del virus de la gripe.
Nadie conoce con seguridad si se puede evitar el riesgo de pandemia. Los virus de la gripe son muy inestables y su comportamiento desafia las predicciones. Sin embargo, la OMS permanece optimista ya que cree que si se llevan a cabo rápidamente las acciones correctas podrá ser evitada la pandemia de gripe. Este es el principal objetivo de la OMS.
La prioridad principal y la línea más importante de defensa es reducir las oportunidades de la exposición humana al mayor reservorio de virus: las aves de corral infectadas. Esto se consigue a través de la detección rápida de los brotes que afectan a las aves de corral y de la introducción de medidas urgentes de control que incluyen la destrucción de todas las aves de corral expuestas o infectadas y la apropiada eliminación de los esqueletos.
El riesgo de transmisión a humanos se incrementa cuando la gripe aviar H5N1 muy patogénica se extiende entre las aves de corral. Cuando el número de infecciones humanas crece, existe un mayor riesgo de que emerja un nuevo subtipo de virus originando una pandemia de gripe. Se ha demostrado en Asia la relación existente entre la expansión de la infección en las aves y el incremento del riesgo de infecciones humanas
La OMS recalca la urgencia de la situación y la necesidad de una acción rápida sobre los sectores agrícola y animal, lo que alejará el riesgo de una pandemia de gripe en las personas.
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Los funcionarios de salud pública están alarmados por los brotes sin precedentes en la aves de corral por muchas razones. La primera es que la mayoría de los grandes brotes, de los cuales se ha informado recientemente en Asia, son causados por la cepa H5N1 que es muy patogénica y además es capaz de saltar la barrera de las especies y causar enfermedad grave con alta mortalidad en humanos.
Una segunda razón, e incluso un tema más importante,
es que la situación presente pueda incrementar el riesgo
de otras pandemias de gripe en humanos. Los científicos
conocen que los virus de la gripe humana y aviar pueden intercambiar
genes cuando una persona está simultáneamente
infectada con virus de ambas especies.
Si el nuevo virus contiene genes humanos suficientes, puede
ocurrir la transmisión directa de una persona a otra
(en lugar de aves a humanos únicamente). Cuando esto
acontezca, se darán las condiciones para que ocurra
una nueva pandemia de gripe.
Esta fué la situación durante la gran pandemia
de gripe de 1918-1919, cuando surgió un subtipo de
virus de la gripe completamente nuevo y ésta se extendió
por todo el globo en 4 a 6 meses. Hubo muchas oleadas de infección
durante 2 años matando de 40 a 50 millones de personas
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Hasta la fecha no hay confirmación de la transmisión
de persona a persona. Equipos de la OMS
en Vietnam y Tailandia están ayudando a los gobiernos
en el diseño y realización de los estudios necesarios
para detectar en su fase más temprana la transmisión
de persona a persona. En paralelo, los laboratorios de la
Red de Vigilancia Global de la Gripe de la OMS están
realizando urgentemente estudios sobre ambos virus, humano
y aviar, obtenidos en los brotes actuales. De estos estudios
se espera obtener algunos indicios sobre los orígenes
y características de la cepa H5N1 que está actualmente
en circulación.
Además, un nuevo virus adaptado para la transmisión
eficiente de persona a persona se extendería muy rápidamente
y las autoridades sanitarias conocerían la aparición
de un virus completamente nuevo. No hay evidencia, hasta la
fecha, que esto haya ocurrido.
Sin embargo, se ha dado el caso en Vietnam de dos hermanas
que han muerto después de contraer el virus de la gripe
aviar posiblemente de su hermano que también murió.
La mujer de éste que tambien se encontraba afectada
se ha recuperado totalmente.
En las dos hermanas los tets de laboratorio confirmaron la
infección por la cepa H5N1. En el hombre y su mujer
no se tomaron muestras. Hasta la fecha, las investigaciones
realizadas no han permitido identificar de forma concluyente
la fuente de infección de las dos hermanas.
Mientras la fuente de la infección no sea definitivamente identificada, la OMS ha dicho que "se considera que la transmisión de persona a persona, del hermano a las hermanas, es una posible explicación". La investigación no logró revelar un acontecimiento concreto, como el contacto con aves de corral infectadas o con una fuente ambiental que pudiera explicar la fuente de infección en estos casos. Sin embargo, como la infección por virus H5N1 está generalizada en Vietnam en las aves de corral, los datos existentes no permiten descartar totalmente la transmisión de las aves de corral a los seres humanos.
Por tanto, actualmente no hay datos que indiquen que en Vietnam
o en cualquier otro sitio se esté produciendo una transmisión
eficiente de persona a persona. Los casos humanos están
siendo investigados para identificar la fuente de infección
y los datos obtenidos hasta la fecha son tranquilizadores.
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Los objetivos de las medidas estratégicas se corresponden con las oportunidades principales de intervención y con las fases consideradas:
El riesgo de que aparezca un virus pandémico dependerá de las oportunidades de exposición e infección humana. Esas ocasiones persistirán mientras el virus H5N1 siga circulando entre los animales. El control de la enfermedad en los animales es la principal opción para reducir las oportunidades de infección del hombre, y por tanto para reducir el riesgo de aparición de un virus pandémico. Una segunda opción es la prevención de los comportamientos que llevan a las personas a exponerse al virus.
Las recomendaciones técnicas de la FAO y el OIE describen medidas de control específicas y explican la manera de aplicarlas. La urgencia de la estrategia mundial, elaborada en colaboración con la OMS, se debe a los riesgos para la salud humana - en particular los asociados a una pandemia - que plantea la continua circulación del virus en los animales. La estrategia adopta un enfoque progresivo, con distintas opciones de control presentadas en función de los distintos perfiles de la enfermedad, incluidos factores tales como la densidad de las aves, los sistemas de explotación agrícola, y el hecho de que las infecciones hayan tenido lugar en granjas comerciales o en pequeñas propiedades agrícolas rurales.
Se proponen medidas claras y factibles para los diferentes países y situaciones dentro de los países.
Se recomienda la vacunación como una medida de control apropiada en algunas situaciones epidemiológicas, pero no en todas. Otras medidas expuestas en la estrategia son una estricta bioseguridad en las granjas comerciales, el recurso a la compartimentación y la zonificación, el control de los movimientos de los animales y productos, y la reestructuración de la industria agrícola en algunos países.
En julio de 2005 los países miembros del OIE aprobaron nuevas normas, reconocidas por la Organización Internacional del Comercio, para la gripe aviar. Destinadas a mejorar la seguridad del comercio internacional de aves de corral y productos avícolas, las nuevas normas abarcan los métodos de vigilancia, la notificación internacional obligatoria de las cepas de alta y baja patogenicidad del virus de la gripe aviar, el uso de la vacunación y la inocuidad de los productos avícolas.
La OMS designará personal dedicado especialmente a mejorar el actual intercambio de información entre los sectores agrícola y sanitario a nivel internacional. Una mayor colaboración entre los dos sectores redundará en beneficio de tres objetivos fundamentales como son los de localizar con precisión las zonas de actividad de la enfermedad en los animales, en las que debería intensificarse la vigilancia de los casos humanos; velar por que las medidas de control de la enfermedad en los animales sean compatibles con la reducción del riesgo de exposición humana; y garantizar que el asesoramiento prestado a las comunidades rurales acerca de las medidas de protección refleje la evolución de la enfermedad en los animales.
La OMS tomará medidas conjuntas con la FAO y el OIE para comprender mejor la evolución de los virus H5N1 en Asia.
La OMS subrayará la necesidad de controlar la enfermedad en las zonas rurales. Por otra parte, es imprescindible que las medidas de control de la enfermedad en las explotaciones rurales se acompañen de actividades de comunicación de los riesgos a los granjeros y sus familias.
A través de sus redes de investigación y en colaboración con la FAO y el OIE, la OMS ampliará los conocimientos sobre las relaciones entre la enfermedad animal,
los comportamientos humanos y el riesgo de adquirir la infección por H5N1. Esa información será la base de la comunicación del riesgo a la población rural.
La OMS, la FAO y el OIE, a través de sus redes de investigación, facilitarán el rápido desarrollo de nuevos métodos de detección del virus en muestras ambientales. El objetivo de esos métodos es profundizar en el conocimiento de las condiciones que aumentan el riesgo de infección humana y favorecen por tanto la aparición de un virus pandémico. Esos conocimientos son fundamentales para el éxito de la prevención primaria basada en el control de la enfermedad en los animales; y son fundamentales también para dar consejos a la población rural acerca de los comportamientos a evitar.
La OMS aportará la formación, los reactivos diagnósticos y el apoyo administrativo requeridos para la verificación externa con que se pretende acelerar la detección de casos y hacerla más fiable.
La OMS velará por que cuando se detecten nuevos brotes de la cepa H5N1 hiperpatógena en las aves de corral se emprenda paralelamente una búsqueda
activa de casos humanos.
Se están elaborando con carácter urgente directrices para la investigación de los brotes, específicas para el H5N1 y para la situación epidemiológica de cada país.
Es necesario reunir datos clínicos sobre los casos humanos y compararlos a fin de elucidar los modos de transmisión, identificar los grupos vulnerables y mejorar los
tratamientos. La identificación de los grupos de riesgo encamina las medidas preventivas y las primeras intervenciones.
Es necesario reforzar las actividades diarias de la OMS a fin de garantizar la recogida y verificación continuas de la información epidemiológica y virológica indispensable para evaluar los riesgos.
La OMS establecerá una reserva internacional de antivirales para responder rápidamente cuando se declare la pandemia.
La OMS ideará y ensayará mecanismos de suministro de antivirales en colaboración con las autoridades sanitarias y la industria nacionales.
Se establecerá un programa de vigilancia para la realización de pruebas de sensibilidad a los antivirales. La aparición de farmacorresistencia pondría en peligro la eficacia de las reservas nacionales de antivirales establecidas para uso interno.
Las vacunas y los antivirales constituyen las dos intervenciones médicas más importantes para reducir la morbilidad y la mortalidad durante una pandemia.
Se considera en general que las vacunas son la primera línea de defensa, pero como al principio de la pandemia su suministro será insuficiente, cualquiera que sea el país, los antivirales tendrán un papel decisivo en las primeras fases.
Muchas de las características de la pandemia que determinarán la selección de las medidas de respuesta sólo se manifestarán una vez que el nuevo virus haya surgido y empezado a causar un elevado número de casos. La OMS, con la ayuda de redes virtuales de expertos, vigilará la evolución del comportamiento epidemiológico y
clínico del nuevo virus en tiempo real.
Las autoridades seleccionaran las medidas más adaptadas al comportamiento del virus, y más idóneas por tanto para reducir el número de casos y ralentizar la propagación geográfica.
Tan pronto como se declare la pandemia, las autoridades sanitarias deberán poner en marcha un procedimiento para informar continuamente de los riesgos al público.
Respuesta a la amenaza de una pandemia de gripe aviar. Medidas estratégicas recomendadas
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Actualmente las vacunas de las que se dispone no protegen a las personas de la enfermedad causada por la cepa H5N1 del virus. Sin embargo, estudios de investigación para el desarrollo de una vacuna que proteja a los humanos contra el virus H5N1 comenzaron en abril del 2005 después de que se han caracterizado los virus de la gripe H5N1 aislados de humanos y animales en los países asiáticos afectados por el brote de la gripe.
Gripe aviar H5N1: los primeros pasos hacia el desarrollo de una vacuna humana
Por otra parte, se dispone de dos tipos de fármacos. Están los inhibidores M2 (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanimivir). Estos fármacos han sido autorizados para su utilización en la prevención y tratamiento de la gripe humana en algunos países y han demostrado ser efectivos sin tener en cuenta la cepa causante de la gripe. Sin embargo, los análisis iniciales de los virus aislados de los casos de evolución fatal ocurridos recientemente en Vietnam indican que los virus son resistentes invariablemente a los inhibidores M2. Se están realizando otras pruebas para confirmar la resistencia a la amantadina. La red de laboratorios está realizando estudios para confirmar la efectividad de los inhibidores de neuraminidasa contra las cepas H5N1 actuales.
