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Diciembre 2005

Especial cocaína

Tratamiento integrado del consumo de cocaína

Los problemas de la dependencia de sustancias suponen un alto costo para todas las sociedades en lo que se refiere a la pérdida de productividad, la transmisión de enfermedades infecciosas, trastornos familiares y sociales, delincuencia y, por supuesto, una excesiva utilización de los servicios de salud. Estos problemas relacionados con el alcohol y las drogas no sólo menoscaban la seguridad pública y la calidad de la vida cotidiana, sino que también dan lugar a gastos considerables.

Puesto que el consumo de cocaína está aumentando en España entre adultos jóvenes y adolescentes y tiene consecuencias médicas y legales potencialmente graves, hay que redoblar esfuerzos para mejorar los resultados terapéuticos.
Debería aspirarse a una doble integración terapéutica: la integración entre farmacología y psicoterapia, y aquella entre enfoques psicoterapéuticos diferentes.

El abordaje terapéutico integrado, es decir, la integración de farmacoterapia y psicoterapia, es lo que se considera actualmente como el abordaje de elección. Enfocamos el proceso terapéutico intentando abarcar toda la complejidad biopsicosocial de los consumidores problemáticos de cocaína, y por ello junto a la farmacoterapia incluimos la psicoterapia, los abordajes individual, familiar y grupal y las intervenciones de índole informativa y terapéutica.

En pacientes consumidores de cocaína debe optarse por el entorno terapéutico menos restrictivo y que menos interfiera en la vida cotidiana, siempre que sea capaz de albergar un tratamiento seguro y lo más eficaz posible.

1. Tratamiento de la intoxicación

Dado que no existe un antídoto específico para la cocaína, el tratamiento es de tipo sintomático y de apoyo.

Según sea la sintomatología que muestre el caso de sobredosis, la conducta terapéutica a seguir es la siguiente según la American Psychiatric Association, 1995: implantar tratamiento cardiorrespiratorio cuando haga falta, efectuar lavado gástrico y administrar carbón activado si la ingesta se ha producido en las últimas 2 o 3 horas, tratar la hipertermia con enfriamiento externo y paracetamol, tratar la arritmia cardiaca con antiarrítmicos e incluso cardioversión, tratar las crisis hipertensivas con nifedipina o captopril por vía sublingual, y tratar las convulsiones tónico-clónicas generalizadas con diacepán por vía intravenosa. En este último caso habrá de haber ulterior derivación neurológica. En caso de intensa agitación psicomotriz, el paciente tendrá que estar en ambiente tranquilo y también deberá recibir benzodiacepinas.

2. Tratamiento del síndrome de abstinencia

Hay personas que experimentan síndrome de abstinencia entre pocas horas y varios días después del cese agudo o en plena reducción de un consumo intenso y prolongado de cocaína.

Las características clínicas y la duración del síndrome de abstinencia de cocaína son cuestiones todavía discutidas y mal definidas. Se suele hablar de una fase aguda de sensación de gran “bajón” (crash), un periodo de deprivación menos pronunciado, y una fase de extinción que dura de 1 a 10 semanas.

El síndrome de abstinencia agudo se observa después de periodos de consumo frecuente a dosis altas. Puede haber sensaciones intensas y desagradables de depresión y fatiga, acompañadas a veces de ideas de suicidio, pero lo usual son síntomas relativamente leves de depresión, ansiedad, apatía, insomnio o hipersomnia, enlentecimiento psicomotor, y aumento de apetito, todo lo cual va desapareciendo a lo largo de días o semanas.

Es posible que exista un subgrupo de pacientes que respondan a alguna forma de farmacoterapia con reducción del deseo de la droga y, posteriormente, con disminución del consumo. Sin embargo, hasta la fecha los datos de investigación son poco convincentes.

3. Tratamiento sintomático antipsicótico

El tratamiento de las psicosis por sustancias incluye situar al paciente en ambiente desaferentizado, es decir muy tranquilo, efectuando sujeción mecánica en caso de agitación o inquietud psicomotriz. Inicialmente es mejor indicar benzodiacepinas que neurolépticos, pues con éstos cabe el riesgo de empeorar la hipertermia y aumentar el riesgo de crisis convulsivas. De todos modos, es usual indicar haloperidol por vía intramuscular.

En caso de que persista el cuadro psicótico, el psiquiatra deberá prescribir neurolépticos. En la práctica todos los neurolépticos pueden ser indicados. Lo importante es que el médico prescriba el neuroléptico con el que se halle más familiarizado.

El diagnóstico de delírium por cocaína, raro pero existente obliga a la monitorización hidroelectrolítica del enfermo, como si de un delírium tremens se tratara. El tratamiento de urgencia puede ser la administración intramuscular de 25-50 mg de clorpromacina o de 5-10 mg de haloperidol, aunque también de 10 mg o más de diacepán o 50 mg o más de clorazepato. Puede estar indicado administrar también antipsicóticos en el síndrome de abstinencia por cocaína, pues no pocas veces aparecen síntomas psicóticos y entonces vale la pena prevenir complicaciones en este sentido.

Los antidepresivos son los medicamentos más prescritos para afrontar el consumo de cocaína y también de anfetaminas. Queda claro que se trata de una indicación genérica. Además de tricíclicos como la imipramina, puede prescribirse inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram, por su mayor tolerabilidad.

En cuanto a las reacciones adversas, ansiosas, por intoxicación aguda reciente, hay que indicar lavado gástrico y, eventualmente, administrar benzodiacepinas vía oral y/o vía parenteral.

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4. Aproximacion al tratamiento de la dependencia de cocaína

En el tratamiento farmacológico del consumo de cocaína se han venido estudiando numerosas medicaciones diferentes en la búsqueda del más eficaz.

El progreso en el conocimiento del mecanismo de acción de la cocaína ha abierto una serie de expectativas e investigaciones en un intento por mejorar el alcance de los tratamientos farmacológicos y psicosociales.

Aunque actualmente no existe consenso sobre el tratamiento de la adicción a cocaína, recientemente se han producido una serie de avances tanto en experimentación animal como en humanos. Todos los abordajes terapéuticos comparten unos objetivos comunes: mantener el paciente en tratamiento, conseguir la abstinencia y prevenir la recaída.

 
Tabla 1. Fármacos ensayados en el tratamiento de la dependencia de cocaína
Agonistas dopaminérgicos Bromocriptina, Amantadina, Pergolida, Lisurida,
L-Dopa/Carbidopa
Estimulantes del SNC Metilfenidato, Pemolina
Antagonistas dopaminérgicos antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: Desipramina
Otros antidepresivos Doxeprina, Maprotilina, IMAOS, Bupropión, Trazotona, Nefazodona, Fluoxetina, Ritanserina, Ondansetrón, Sertralina
Otros tratamientos Litio, Carbamacepina
Precursores de los Neurotransmisores: L- Triptófano, L-Tirosina
Agonistas y Antagonistas Opioides: Metadona, Naltrexona, Buprenorfina
Fármacos experimentales
Vacunas

Por un lado se han intentado identificar los medicamentos que actúan como antagonistas de la cocaína y por otro se han desarrollado fármacos análogos de la cocaína con una acción más prolongada.

Los antagonistas de la cocaína deben disminuir los efectos euforizantes de la cocaína y presentar una correcta tolerabilidad y un bajo potencial de abuso para garantizar un correcto cumplimiento del tratamiento farmacológico. El problema que plantean estos fármacos es que inducen disforia en la medida que los efectos reforzadores de la cocaína están mediados por el sistema dopaminérgico.

Los fármacos análogos de la cocaína con una acción más prolongada, serían fármacos que indirectamente bloquearían los efectos agudos de la cocaína al inducir tolerancia cruzada. En general estos fármacos disminuyen la sintomatología de la abstinencia de cocaína y mejoran el estado de ánimo. Los problemas que plantean son el potencial de abuso y que en algunos casos pueden aumentar el "craving" para la cocaína.

Tanto los agonistas como los antagonistas dopaminérgicos y opioides y los fármacos serotonérgicos han sido ensayados en el tratamiento de la dependencia de cocaína. Sin embargo tan sólo unos pocos han demostrado ser eficaces en estudios doble ciego, y en muchos casos los resultados positivos iniciales no han sido confirmados posteriormente.

Los estudios actuales sugieren que la combinación de terapias farmacológicas y conductuales o cognitivas son las que ofrecen mejores resultados en el tratamiento de estos pacientes.

5. Psicoterapia en trastornos por cocaína

Cualquiera que sea el abordaje psicosocial elegido se tiende a intensificar el tratamiento.

- Terapia cognitivo-conductual

La opinión que se está abriendo camino en medios científicos es que si el abordaje cognitivoconductual en general y la prevención de recaídas en particular han dado resultado en adicción a la nicotina, el psicoestimulante del tabaco, entonces también debería ser útil para abandonar el consumo problemático del estimulante cocaína.

- Terapia psicodinámica

Tanto en formato individual como de grupo parece aumentar la tasa de retención.

- Terapia interpersonal

En trastornos graves por cocaína, la prevención de recaídas de índole cognitivoconductual sería algo más eficaz que la terapia interpersonal, aunque para los pacientes con cocainodependencia moderada ambos tratamientos resultarían igual de eficaces. En cualquier caso, los seguimientos terapéuticos de un año o más ponen de manifiesto un efecto positivo de la psicoterapia a largo plazo.

- Psicoterapias comparadas

Hay acuerdo creciente en que la terapia psicodinámica breve de Luborsky, la psicoterapia interpersonal, la terapia cognitivoconductual junto al enfoque motivacional de Millner y Rollnick son las cuatro psicoterapias de primera elección en el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias.

- Grupos de autoayuda

La participación en programas de autoayuda mejoraría los resultados, con independencia de otros factores relacionados con el tratamiento.

6. Tratamiento integrado como terapia de cese del consumo de cocaína

En primer lugar, cabe decir que una cosa es tratar las secuelas próximas o remotas del consumo de cocaína, y otra es tratar el hábito de "esnifar" rayas de cocaína. Esto último es precisamente lo que corresponde al concepto de terapia de cesación, que presenta una notable dificultad psicológica.

Además de estos dos factores reforzantes del consumo de cocaína, es decir, la sustancia en si misma (refuerzo primario) y el clima grupal inductor (refuerzo secundario), en el caso del hábito de inhalar cocaína hay que añadir el obstáculo principal: que el usuario no suele sentir la necesidad de dejar de consumir.

Sólo aquellos que han decidido abandonar las sustancias y no lo han conseguido por sus propios medios serán los que realizarán algún tipo de demanda.

En general, si la implicación con la droga no es muy profunda y se cuenta con un mínimo de recursos personales, lo más aconsejable es optar, de entrada, por modalidades poco intrusivas como el tratamiento ambulatorio o bien la participación en grupos de autoayuda para cesación, si éstos existen y están disponibles.

Sólo en caso de consumos paralelos de otro tipo de drogas, o bien si aparece sintomatología psiquiátrica, habría de plantearse otro tipo de intervención. La opción preferible en estos supuestos sería la de la asistencia en régimen cerrado, esto es, un recurso de tipo residencial que dotara de mayores garantías al proceso de deshabituación, por lo menos en sus inicios.

Hay que tener en cuenta las siguientes premisas:

1. La cesación del consumo de cocaína provendrá de una terapia principalmente psicológica y pedagógica, en régimen ambulatorio.

2. Se centrará en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, los principales afectados, como forma de prevención secundaria. Aunque es evidente, también, que tendrá en cuenta cualquier franja de edad.

3. Los terapeutas deberán evitar dar pie a que los pacientes adolescentes les identifiquen automáticamente con los padres. Si éstos desean intervenir o necesitan ayuda, es mejor derivarlos a otro equipo terapéutico.

4. Los terapeutas han de ser concretos en los contenidos. La interacción gestual, complementaria de la verbal, es importante.

5. El objetivo es, también aquí, la responsabilización del consumidor de cocaína en relación a sí mismo y a los demás.

6. El aquí y ahora del paciente importa más que su pasado. Siempre es meta de la terapia despertar expectativas de futuro en el paciente, tratando de activar sus propios recursos personales.

El programa comienza con la desintoxicación ambulatoria del paciente, cosa que significa abstinencia de cocaína y eventual administración de ansiolíticos y/o antidepresivos.

En cada sesión, si ello es factible, se tomará muestra de orina para detección de cocaína y otras sustancias consumidas en el entorno, con el doble propósito de comprobar si efectivamente hay abstinencia y, más que nada, alentar (refuerzo social) al paciente.

Superada esta primera etapa de la desintoxicación, la monitorización terapéutica o deshabituación debe prolongarse todo el tiempo necesario.

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